Kehamilan Kembar

ABSTRAK

Latar Belakang: Kehamilan kembar dan persalinannya membawa resiko yang lebih besar bagi ibu dan janin dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Beberapa komplikasi yang disebabkan oleh kehamilan kembar dapat dikurangi atau dicegah bila kehamilan kembar terdiagnosa dini.

Tujuan: mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan kehamilan kembar.

Bahan dan cara: studi kepustakaan.

Ringkasan: Dewasa ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat sedikit. Diagnosa dini sangatlah penting untuk mengurangi komplikasi yang terjadi pada kehamilan kembar. Segera setelah diketahui, berbagai upaya dilakukan untuk memberikan lingkungan intrauterin sebaik mungkin bagi janin.

Kata kunci: kehamilan kembar, meningkat, diagnosa dini, komplikasi.

I. PENDAHULUAN

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Pemberian nama pada kehamilan kembar berdasarkan jumlah janin, 2 janin- “twins”, 3 janin-triplet, 4 janin-kuadruplet, 5 janin-quintuplet, 6 janin-sextuplet, 7 janin-septuplet.

Kehamilan kembar menimbulkan beberapa masalah terutama pada wanita, bayi dan pada perawatan bayinya. Wanita dengan kehamilan kembar akan mengalami gejala-gejala dari kehamilan seperti nyeri ulu hati, sakit pinggang, hemoroid, kesulitan berjalan dan kelelahan lebih berat dibandingkan dengan  kehamilan tunggal. Mereka akan lebih mudah menderita anemia, hipertensi, pre-eklampsia, persalinan prematur dan persalinan dengan cara operasi.

Beberapa dari komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar dapat dikurangi atau dicegah bila kehamilan kembar terdiagnosa dini.

II. FREKUENSI

Pada populasi umum, kehamilan kembar terjadi kira-kira 1 sampai 2 persen dari kehamilan. Hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, dan seterusnya.

Frekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relatif konstan di seluruh dunia, yaitu satu per 250 kelahiran, dan sebagian besar tidak bergantung pada ras, hereditas, usia serta paritas. Frekuensi tersebut diperkirakan tidak tergantung pada terapi  infertilitas; namun demikian, kini terbukti bahwa insiden pembelahan zigotik menjadi dua kali lipat setelah ovulasi. Insiden persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi secara nyata oleh ras, herediter, usia ibu, paritas dan khususnya obat-obat fertilitas.

Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting dari pada genotip ayah.

Efek positif bertambahnya usia matenal dan paritas pada insiden kehamilan kembar telah diperlihatkan dengan jelas. Untuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat.

Janin multipel sering ditemukan pada kehamilan wanita yang ovulasinya diinduksi oleh penyuntikan gonadotropin. Insidens multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen. Penggunaan obat fertilitas Klomifen meningkatkan kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan kembar 2 janin 8 dari 100 kehamilan, triplet 0,5 dari 100 dan quadruplet 0,3 dari 100. Obat fertilitas lainnya, Pergonal meningkatkan kemungkinan hamil kembar lebih besar.

III. JENIS KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira  sepertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

IV. ETIOLOGI

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid, hormon gonadotropin dan assisted reproductive technique (ART) seperti in vitro fertilization dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.

Kehamilan kembar timbul dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal.

Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar blastokist belum berubah menjadi korion-yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah fertilisasi-maka dua embrio, dua amnion, dua korion akan terbentuk. Keadaan ini menghasilkan kehamilan kembar diamnion, dikorion.

Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell mass dibentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah mengalami deferensiasi namun sel-sel yang menjadi amnion belum, maka akan terbentuk dua buah embrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah. Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion.

Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 setelah fertilisasi, pembuahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot monoamnion, monokorion.

Jika pembelahan dimulai lebih belakangan lagi-yaitu sesudah diskus embrionik terbentuk-pembelahan berlangsung tidak lengkap dan terbentuk janin kembar siam.

Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik.

Saat segmentasi	Keadaan ketuban
0 – 72 jam	Diamniotik, dikorionik
4 – 8 hari	Diamniotik, monokorionik
9 – 12 hari	Monoamniotik, monokorionik
13 -     hari	Monoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siam.

V. PERTUMBUHAN JANIN

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu kenaikan berat badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal.

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu dan janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibanding yang lain.

Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Dalam hal yang sangat jarang, satu konseptus mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup.

VI. HUBUNGAN VASKULAR ANTAR JANIN

Yang sering terlihat pada plasenta monokorionik adalah anastomosis vaskular yang bisa antar pembuluh arteri, antara arteri dengan vena atau antar pembuluh vena. Hubungan antar janin yang paling menganggu adalah hubungan arteri dengan vena (anastomosis arteriovenosa). Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam.

Efek yang timbul dari anastomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol. Janin kembar monozigot yang satu dapat berukuran lebih kecil daripada janin yang lainnya akibat malnutrisi intrauteri kronis. Pada kembar monozigot dengan sirkulasi yang mengalami anastomosis, konsentrasi hemoglobin bisa 8 g per dL atau kurang pada janin yang perfusi darahnya kurang (hipoperfusi) dan mencapai 27 g per dL pada janin yang lainnya. Hipotensi, mikrokardia dan pengecilan tubuh yang menyeluruh menandai janin donor “identik”, yang secara nyata menderita hipovolemik; gambaran ini sangat bertentangan dengan gambaran hipertensi dan hipertrofi jantung yang terlihat pada janin kembar dengan hipertransfusi.

Pada kehamilan muda dapat terjadi berbagai anomali. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta sistem peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh-pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah; akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan; akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri dari jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit.

Hidramnion yang mungkin terjadi akibat peningkatan perfusi darah ginjal dan selanjutnya peningkatan pembentukan urin, dapat menyertai hipovolemia dan polisitemia pada janin kembar resipien yang secara khas berukuran lebih besar. Pada saat yang sama, cairan amnion dapat  sedikit atau tidak terdapat pada kantong ketuban lainnya, dan keadaan ini mungkin terjadi akibat oliguria nyata pada janin kembar donor yang mengalami hipoperfusi. Kematian salah satu janin monozigot pernah dilaporkan sebagai faktor pencetus koagulopati konsumtif yang serius pada janin lainnya.

Periode neonatal dapat dipersulit oleh keadaan sirkulasi berlebihan yang berbahaya, dengan gagal jantung jika hipovolemia berat dan hiperviskositas darah pada saat lahir tidak diketahui dan diatasi dengan flebotomi. Trombosis yang menimbulkan sumbatan juga jauh lebih sering ditemukan pada anastomosis vaskuler janin.

Dilihat dari sisi maternal, salah satu bagian plasenta sering terlihat cukup pucat bila dibandingkan dengan bagian lain dari plasenta tersebut kalau terdapat anemia pada salah satu janin kembar dan polisitemia pada janin lainnya.

VII. LETAK dan PRESENTASI JANIN

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang.

Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala (45%), kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong (37%), keduanya presentasi bokong (10%), presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis kehamilan kembar sering baru dapat ditegakkan setelah stadium lanjut kehamilan, yang acapkali saat menjelang partus. Tidak jarang diagnosa kehamilan kembar baru dibuat setelah anak pertama lahir dan uterus masih lebih besar daripada biasa dan pada pemeriksaan memang masih ada satu janin lagi dalam rahim. Kira-kira hanya dalam 50% diagnosis kehamilan kembar dibuat secara tepat jika berat badan satu janin kurang dari 2500 g, dan 75% jika berat badan itu melebihi 2500 g.

Kemungkinan kehamilan kembar harus dipikirkan bila didapatkan besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba 2 ballotemen.

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan: terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung; terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit; sonogram (dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama); rontgen foto abdomen.

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan suatu bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau gonadotropin hipofise yang baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat.

Pemeriksaan fisik dengan pengukuran tinggi fundus merupakan tindakan yang amat penting. Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada kasus uterus yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya, harus dipikirkan kemungkinan: multifetus atau janin yang berjumlah lebih dari satu, peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria, riwayat haid yang kurang cermat, hidramnion, mola hidatidosa, mioma uteri atau adenomiosis uteri, massa adneksa yang melekat erat, dan makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.

Sebelum trimester ketiga, kehamilan kembar sulit didiagnosis dengan cara meraba bagian-bagian janin. Sekalipun pada kehamilan yang sudah lanjut, tidak selalu kehamilan kembar dapat ditemukan melalui palpasi transabdominal, khususnya bila janin yang satu bertumpang tindih dengan janin yang lainnya, bila ibu hamil tersebut gemuk atau  bila terdapat hidramnion. Pada tahap lanjut trimester ketiga, denyut jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Kadang-kadang kita dapat membedakan suara kontraksi dua jantung janin yang terpisah jika frekuensi denyut jantung janin tersebut berbeda secara jelas satu sama lain, di samping berbeda dengan frekuensi denyut jantung ibunya.

Sonografi

Melalui USG yang cermat, kantong kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar.Dengan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis baik mengenai jumlah janin maupun diameter biparietalis masing-masing kepala janin akan menurun. Kadang-kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan dengan janin kembar dempet.

Pada kehamilan multifetus, terdapat perlambatan umum kecepatan pertumbuhan janin bila dibandingkan dengan kehamilan janin tunggal. Lebih lanjut, pertumbuhan masing-masing janin pada kehamilan multifetus yang sama, dapat tidak sesuai. Ketidaksesuaian yang bermakna biasanya dapat ditemukan melalui pengukuran sirkumferensia abdomen di samping diameter biparietal dengan pemeriksaan USG.

Pemeriksaan Radiografi

Penggunaan sinar-x yang tidak selektif harus dihindarkan dalam kehamilan. Lagipula, foto rontgen abdomen maternal yang dibuat untuk mencoba melihat janin yang lebih dari satu dalam keadaan berikut ini, tidak akan memberikan informasi yang berguna dan bisa menjadi penyebab dihasilkannya diagnosis yang salah : kalau foto rontgen dibuat pada kehamilan 18 minggu pertama, karena skeleton janin tidak cukup radioopak; jika kualitas foto jelek karena waktu paparan yang tidak sesuai atau karena malposisi ibu, sehingga abdomen bagian atas dan janin dibaliknya tidak terpotret; kalau ibu tersebut gemuk; kalau terdapat hidramnion; jika salah satu janin bergerak pada saat foto dibuat.

Pemeriksaan Biokimia

Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan pada kehamilan dengan janin tunggal, namun tidak begitu tinggi sehingga memungkinkan penegakkan diagnosis yang pasti.

Kadar laktogen plasenta dalam plasma maternal rata-rata lebih tinggi pada kehamilan kembar daripada kehamilan janin tunggal. Kadar α-fetoprotein dalam plasma maternal juga umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.

IX. DIFERENSIAL DIAGNOSA

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar; kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada hidramnion terdapat kehamilan kembar atau tidak.

Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang susah digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dengan pemeriksaan rontgen dapat dibedakan antara kehamilan kembar dan kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii. Dewasa ini dengan ultrasonografi.

X. PENYULIT pada KEHAMILAN KEMBAR

Penyulit pada ibu yang berhubungan dengan kehamilan kembar

Pada kehamilan kembar, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan terjadi 3-5 kali lebih sering (12,9%). Sebagian besar dari pasien, hipertensi terjadi tanpa proteinuria. Ada kemungkinan timbulnya hipertensi bersamaan dengan edema karena peningkatan volume intravaskuler yang berlebihan. Pada pasien dengan kehamilan kembar juga dapat terjadi preeklampsi yang kemungkinan berkembang menjadi berat.

Pada ibu dengan kehamilan kembar juga bisa terjadi partus prematurus yang memerlukan tirah baring atau perawatan rumah sakit lebih lama.

Anemia pada ibu adalah komplikasi yang biasa terjadi pada kehamilan kembar. Terjadi pada 9,4% dari kehamilan kembar dibandingkan dengan 4,1% pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan sejumlah besar peningkatan volume intravaskular selama kehamilan kembar. Karena sebagian besar yang meningkat adalah volume plasma, maka hasil akhirnya adalah penurunan hematokrit dan hemoglobin, terutama selama trimester kedua. Pada kebanyakan pasien, peningkatan pembentukan sejumlah besar sel darah merah yang terjadi selama kehamilan kembar dapat menyebabkan kekurangan cadangan zat besi, sehingga anemia defisiensi besi dapat terjadi.

Penyulit-penyulit lainnya pada ibu dengan kehamilan kembar: diabetes Gestasional, hidramnion, plasenta abnormal, atonia uteri, perdarahan pasca persalinan, seksio sesaria sering kali dibutuhkan pada kehamilan kembar dan hampir selalu dibutuhkan pada kehamilan dengan kembar 3.

Penyulit pada janin dan bayi yang berhubungan dengan kehamilan kembar

Salah satu penyulit pada bayi dengan kehamilan kembar adalah prematuritas. Prematuritas berhubungan dengan peningkatan terjadinya respiratory distress syndrome (RDS), perdarahan intrakranial, cerebral palsy, kebutaan, berat badan lahir rendah dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal.

Selain prematuritas, penyulit-penyulit lainnya adalah: pertumbuhan janin terhambat, kelainan bawaan, hidramnion. ketuban pecah dini, prolapsus funikuli.

Mortalitas Perinatal

Angka mortalitas perinatal pada kehamilan kembar, secara nyata lebih tinggi daripada angka mortalitas perinatal untuk janin tunggal. Kematian perinatal di antara bayi kembar pada banyak rumah sakit di Amerika Serikat umumnya dalam tahun-tahun terakhir ini berkisar dari 10 hingga 15 persen. Angka kematian perinatal untuk kembar monozigot adalah 2,5 kali angka kematian perinatal untuk kembar dizigot. Penyebab kematian yang umum terjadi adalah saling membelitnya tali pusat kedua janin tersebut, yang diperkirakan sebagai komplikasi pada 50 persen kasus atau lebih.

XI. KEMBAR DEMPET

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive streak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet. Kejadian ini sangat jarang, 1 dari 200 kehamilan kembar monozigot, 1 dari 900 kehamilan kembar dan 1 tiap 70.000 kelahiran. Kembar dempet berasal dari 1 telur dan mempunyai jenis kelamin yang sama. Fenomena ini terjadi kebanyakan pada perempuan (perempuan : laki-laki = 3 : 1) dan penyebabnya tidak diketahui.

Kembar dempet dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis dempetnya, yaitu thorakopagus (40%) dempet pada dada, omphalopagus (35%) dempet pada dinding anterior abdomen, pygopagus (18%) dempet pada bokong, ischiopagus (6%) dempet pada ischium, kraniopagus (2%) dempet pada kepala.

Diagnosis kembar dempet pada pertengahan kehamilan dengan USG. Hasil USG yang meningkatkan kemungkinan kembar dempet : kembar saling berhadapan satu sama lain, kedua kepala  dan badan pada tingkat dan bidang datar yang sama, kontur kulit yang berhubungan pada satu tingkat anatomi yang sama, kedua kepala hiperekstensi, tidak ada perubahan posisi dari janin dengan stimulasi eksternal atau pergerakan.

Pada saat diagnosis dibuat, harus direncanakan persalinan secara seksio sesaria. Hasil dari kembar dempet : 40% lahir mati, 35% akan mati dalam 1 hari setelah persalinan. Satu-satunya harapan untuk hidup adalah dengan operasi pemisahan.

XII. PENATALAKSANAAN KEHAMILAN MULTIFETUS

Untuk menurunkan motalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan dengan janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah: persalinan bayi prematur harus dicegah, evaluasi pertumbuhan janin, kegagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui dan janin yang keadaannya parah dilahirkan sebelum sekarat, trauma janin selama persalinan harus dikurangi, dan perawatan neonatal yang ahli harus diberikan terus sejak saat lahir.

Tahap utama yang pertama kali harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui secara dini kehamilan dengan multifetus. Segera setelah multifetus diketahui, berbagai upaya berarti dilakukan untuk memberikan lingkungan intrauteri yang sebaik mungkin bagi janin.

Penatalaksanaan Antepartum

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklampsia, eklampsia, partus prematurus dan anemia. Mulai kehamilan 24 minggu, pasien harus dijadwalkan untuk kunjungan antenatal setiap 2 minggu, atau lebih sering jika kehamilannya mempunyai komplikasi. Sesudah kehamilan 36 minggu kunjungan antenatal dilakukan tiap minggu. Beberapa hal yang harus diperhatikan selama kunjungan adalah evaluasi tekanan darah, tinggi fundus uteri, dan gerak janin. Jika tekanan darahnya tinggi maka perlu diperiksa proteinuria.

Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Tirah-baring dianjurkan lebih banyak karena selain berperan dalam mencegah persalinan prematur, tirah-baring juga menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. Usaha-usaha lainnya untuk mencegah partus prematurus adalah: dengan pemberian profilaksis β-mimetik, pemberian progestin, profilaksis cervical cerclage.

Pemberian betametason 12 mg intramuskular sehari untuk 2 hari berturut mulai pada umur kehamilan 28 minggu, dengan pengulangan pengobatan setiap minggu sampai persalinan atau sampai mencapai usia 34 minggu, harus merupakan bagian penatalaksanaan untuk setiap kehamilan kembar yang mempunyai kemungkinan besar terjadinya partus prematurus.

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial mengalami peningkatan pada wanita dengan multifetus. ‘The American College of Obstetricians and Gynecologists’ menganjurkan setiap harinya wanita dengan kehamilan kembar mengkonsumsi sekitar 300 kalori lebih banyak dibanding dengan wanita dengan kehamilan tunggal (jumlah total sekitar 2.700-2.800 kalori per hari). Kegagalan ibu untuk bertambah berat yang paling tidak harus sama dengan berat produk kehamilan, baik fetal maupun maternal, menjadi bukti nyata bahwa makanan yang dikonsumsi tidak memadai. Suplementasi zat besi merupakan terapi yang penting; direkomendasikan  pemberian 60 hingga 100 mg zat besi per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg per hari terbukti bermanfaat, sekalipun diet dengan kandungan protein cukup dari berbagai ragam sumber harus memberikan folat dalam jumlah yang memadai. Pembatasan natrium yang ketat tidak bermanfaat.

Penatalaksanaan dalam Persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.

Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedatif perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vagina untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalaui anak pertama.

Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah antara 5 sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnay volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak kedua dilahirkan.

Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus funikuli, atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak melintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, disfungsi uterus hipotonik, hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan, gawat janin.

Masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendarong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul, ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dahulu.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksiosesarea menurut keadaan janin.

Segera setelah anak kedua lahir, penderita disuntik 10 satuan oksitosin, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tanda-tanda plasenta lepas tampak, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg metergin secara intravena. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.

Postpartum

Bentuk-bentuk komplikasi masa nifas setelah kelahiran bayi yang jumlahnya lebih dari satu, tidak berbeda dengan jenis komplikasi setelah melahirkan bayi tunggal; kendati demikian, frekuensi dan intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit oleh keletihan jasmani yang cukup berat dan kadangkala timbul depresi emosional akibat peningkatan beban kerja fisik serta tanggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua bayi atau lebih.

Perdarahan uterus yang amat mengganggu dan terjadi kemudian di dalam masa nifas, tampak semakin meningkat frekuensinya. Kemungkinan hal ini terjadi akibat gangguan pada proses involusi dan reepitelisasi tempat implantasi plasenta yang luas. Umumnya pemberian zat besi harus dilanjutkan sampai beberapa minggu setelah persalinan.

XIII. PROGNOSIS

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, preeklampsi dan eklampsi, operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum.

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi preeklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan operasi obstetrik, dan menyebabkan sindrom distres respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral, dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada anak yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta serta kelainan letak setelah anak pertama lahir.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.

XIV. KESIMPULAN

Tahap utama yang pertama kali harus dilakukan pada kehamilan kembar adalah mengetahui secara dini adanya kehamilan kembar. Segera setelah diketahui, berbagai upaya dilakukan untuk memberikan lingkungan intrauterin yang sebaik mungkin bagi janin.

Meski kehamilan kembar menimbulkan penyulit-penyulit yang lebih sering terjadi dibandingkan dengan kehamilan tunggal, namun penyulit-penyulit tersebut dapat dikurangi atau dicegah dengan penatalaksanaan yang tepat.